Πόνος στη βουβωνική χώρα σε αθλητή

Στόχος


Τι είναι ο πόνος στη βουβωνική χώρα και γιατί είναι συχνά δύσκολο να εντοπιστεί και να αντιμετωπιστεί; Μερικές χρήσιμες συμβουλές από τον φυσιοθεραπευτή μας

Η πρόσφατη υπόθεση Μπαλοτέλι τράβηξε εκ νέου την προσοχή σε μια παθολογία που δεν είχε αναφερθεί εδώ και πολύ καιρό στο πανόραμα του επαγγελματικού ποδοσφαίρου, δηλαδή τον πόνο στη βουβωνική χώρα, ο οποίος φαίνεται πάντα να φέρνει μαζί του έναν αέρα μυστηρίου.

ΛΙΓΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

Πώς είναι δυνατόν ο πόνος στη βουβωνική χώρα να αποτελεί ακόμη και σήμερα, κατά τη γνώμη πολλών συγγραφέων, ένα από τα πιο διερευνημένα και λιγότερο κατανοητά θέματα της σύγχρονης αθλητιατρικής; Το μυστικό κρύβεται στον ίδιο τον όρο.

Η "ηπαλγία" (από το λατινικό "pubis" και το ελληνικό "άλγος") σημαίνει κυριολεκτικά "πόνος στη βουβωνική χώρα" και, ως εκ τούτου, δεν μπορεί να υποδηλώνει παθολογία αλλά απλώς ένα σύμπτωμα.

Ο πιο πρόσφατος ορισμός δόθηκε από τον Busquet στο βιβλίο του "Le catene muscolari 3. La Pubalgia": "η εμφάνιση εντοπισμένων συμπτωμάτων στο επίπεδο του εφηβαίου με πόνο που ακτινοβολεί στους προσαγωγούς, τους κοιλιακούς και τους βουβωνικούς συνδέσμους"- ο συγγραφέας συνεχίζει αναφέροντας ότι "η διάγνωση του βουβωνικού πόνου δεν είναι παρά μια διαπίστωση, καθώς δεν εξηγεί την αιτία. Στον τομέα του αθλητισμού, ο πόνος στη βουβωνική χώρα είναι μία από τις πιο αμφιλεγόμενες διαγνώσεις, όχι τόσο για τον προσδιορισμό των συμπτωμάτων, όσο για τον προσδιορισμό των αιτιών του τραυματισμού που βιώνει ο ασθενής". Αυτό είναι το κρίσιμο σημείο: ο σωστός προσδιορισμός της αιτίας προκειμένου να αντιμετωπιστεί σωστά η παθολογία. Αυτό δεν είναι καθόλου αυτονόητο και οι Jarvinen et al, 97 , έχουν προσδιορίσει έως και 72 διαφορετικές κλινικές οντότητες, οι περισσότερες από τις οποίες αφορούν μυοτενόντιες και οστεοαρθρικές διαταραχές, αλλά και λοιμώδεις, αγγειακές,ή ογκολογικές παθολογίες, θυλακίτιδα, παγίδευση νεύρων και άλλες. Όλα αυτά απλώς επιβεβαιώνουν τη θεμελιώδη σημασία της σωστής διάγνωσης ως απαραίτητη προϋπόθεση για τον σχεδιασμό μιας ορθολογικής και αποτελεσματικής θεραπείας του τραυματισμού.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ

Η πύελος (Εικ. 1) είναι ένας μεγάλος, κλειστός οστεοαρθρικός δακτύλιος που σχηματίζει το κατώτερο τμήμα του κορμού- σχηματίζει την κοιλιακή δομή και συνδέει τα κάτω άκρα με τη σπονδυλική στήλη. Οριοθετείται από τέσσερα οστά: δύο οστά του ισχίου που ενώνονται κεντρικά με την ηβική σύμφυση και χωρίζονται ραχιαία από το ιερό οστό, με το οποίο αρθρώνονται, και τον κόκκυγα. Η πύελος περιλαμβάνει τέσσερις αρθρώσεις: δύο ιερολαγόνιες αρθρώσεις, την ηβική σύμφυση και την ιεροκοκκυγική άρθρωση.

Σχήμα 1: Πυελική χώρα

(Α) Οστό ισχίου- (Β) Ηβική σύμφυση- (Γ) Ιερό οστό- (Δ) Κόκκυγας

Στην πύελο υπάρχουν διάφορες μυϊκές ομάδες (Εικ. 2-3). Οι κοιλιακοί μύες που παρεμβάλλονται στο ηβικό επίπεδο είναι υπεύθυνοι για την κάμψη του κορμού, τη σταθεροποίηση και τη στερέωση της λεκάνης κατά τις κινήσεις του κάτω άκρου- οι γλουτιαίοι μύες που βοηθούν στην έκταση των ισχίων και την όρθια θέση- οι τροχαντήριοι μύες που ονομάζονται έτσι επειδή ξεκινούν από τα οστά της λεκάνης και εκτείνονται στο μηριαίο οστό και ενεργοποιούν τις κινήσεις του μηρού. Οι μύες του μηρού ομαδοποιούνται ως εξής: καμπτήρες του ισχίου (ιδίως ο λαγονοψοΐτης), εκτείνοντες (τετρακέφαλος in primis), καμπτήρες του ποδιού στο μηρό (ισχιοκνημιαίοι): Οι μύες της μέσης περιοχής του μηρού έχουν προσαγωγική λειτουργία, δηλαδή προσεγγίζουν το άκρο στη μέση γραμμή, ενώ οι μύες της πλάγιας περιοχής έχουν αντίθετη λειτουργία (απαγωγείς) και περιλαμβάνουν τον tensor fasciae latae, τον glutus minimus και τον glutus medius.


Σχήμα 2. Μύες της λεκάνης. Μπροστινή όψη.	Σχήμα 3. Μύες της λεκάνης. Πίσω όψη.

Εικ. 2: (Α) Rectus abdominis, (Β) Iliopsoas, (Γ) απαγωγείς (tensor fasciae latae), (Δ) προσαγωγείς, (Ε) τετρακέφαλος.

Εικ. 3.: (Α) Μέσος γλουτιαίος μυς (πάνω από τον ελάχιστο γλουτιαίο μυ), (Β) Ισχιοκνημιαία, (Γ) Μέγας γλουτιαίος μυς.

Η ΠΑΛΓΙΑ ΣΕ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΕΣ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι τραυματισμοί μυοσκελετικής ή οστικής-συνδεσμικής προέλευσης που εκδηλώνονται με πόνο στη βουβωνική χώρα αντιπροσωπεύουν το 5,18% όλων των τραυματισμών που συμβαίνουν στο ποδόσφαιρο. Ας δούμε γιατί το ποσοστό αυτό είναι τόσο υψηλό. Το ποδόσφαιρο περιλαμβάνει πολλές τεχνικές κινήσεις που μπορούν να ευνοήσουν τα συμπτώματα: τα άλματα, οι ντρίμπλες, οι αλλαγές κατεύθυνσης, το γλιστερό τάκλιν, είναι όλοι παράγοντες που προκαλούν σημαντική καταπόνηση στη ζώνη της ηβικής σύμφυσης.

Στην ενδιαφέρουσα μελέτη του ο Busquet (1998) υπογραμμίζει ότι πολλά χρόνια πριν εμφανιστεί η ηπαλγία στους ποδοσφαιριστές, μπορούν να γίνουν αντιληπτές ορισμένες αντισταθμίσεις, κυρίως κατά τη διάρκεια του λακτίσματος. Κατά τη γνώμη του συγγραφέα, μια καλή τεχνική λακτίσματος προϋποθέτει ότι:

Το πόδι προσγείωσης και το πόδι ώθησης είναι ευθεία
Η γωνία κάμψης του ισχίου είναι σημαντική
Όσο περισσότερο εκτεινόμενη είναι η οπίσθια αλυσίδα, τόσο περισσότερο ελεύθερη είναι η κίνηση του ισχίου.

Αυτή η ελευθερία παρέχει καλό έλεγχο της μπάλας με χαλαρές, εργονομικές και αποτελεσματικές κινήσεις.

Ούτως ή άλλως, αν η ελαστικότητα των οπίσθιων μυών είναι αδύναμη, ο παίκτης θα προσπαθήσει να τους υπερασπιστεί αυξάνοντας την κάμψη του γόνατος ή περιορίζοντας τη γωνία κάμψης του ισχίου. Επιπλέον, ακόμη και αν το πλάτος της κάμψης του ισχίου μειώνεται προοδευτικά, ο παίκτης θα πρέπει να διατηρήσει το πλάτος για να διατηρήσει τη δύναμη του σουτ. Όλα αυτά αντισταθμίζονται με προσαγωγή και εσωτερική περιστροφή στο τέλος του σουτ. Όπως επισημαίνεται από τον Busquet (1998), κάθε παίκτης θα μπορούσε να κάνει χρήση μιας από αυτές τις αντισταθμίσεις κατά τη διάρκεια του παιχνιδιού, αλλά είναι η τακτική επανάληψη αυτών των κινήσεων που θα πρέπει να εγείρει υποψίες στον προπονητή ή τον θεραπευτή της ομάδας.

Είναι σημαντικό να τονιστεί το τεράστιο έργο που επιτελείται σε αυτές τις αντισταθμίσεις από τους κοιλιακούς (συμβάλλουν στην ανύψωση των ηβικών κλάδων κατά την αιώρηση της κλωτσιάς, στην πτώση των ώμων και σε μια οσφυϊκή κύφωση επίσης), τους λαγονοψοϊκούς (που εκτελούν την ταχεία κάμψη του ισχίου σε συνέργεια με τον ορθό μηριαίο) και τους προσαγωγούς. Η υπερβολική εργασία αυτών των μυών προκαλεί:

Ευπάθεια αυτών των μυών: συσπάσεις, καταπόνηση, τραυματισμοί,
Φλεγμονή,
Πόνος στο εφηβαίο

Στις παραπάνω παρατηρήσεις πρέπει να προστεθεί μια μακρά σειρά ενδογενών και εξωγενών παραγόντων που ευνοούν την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με τον Bisciotti, οι πιθανοί ενδογενείς παράγοντες είναι οι εξής:

Σαφής ασυμμετρία των ποδιών,

υπερβολική οσφυϊκή λόρδωση,
Λειτουργική ανισορροπία των κοιλιακών και των προσαγωγών μυών, δηλαδή όταν οι κοιλιακοί μύες είναι πιο αδύναμοι από τους προσαγωγούς μύες.
Παθολογία του ισχίου ή της ιερολαγόνιας άρθρωσης.

Πιθανοί εξωγενείς παράγοντες περιλαμβάνουν:

Ακατάλληλα υλικά που χρησιμοποιούνται στη δραστηριότητα (άβολα παπούτσια, σιδερένιες τάπες που χρησιμοποιούνται σε σκληρά εδάφη ή λαστιχένιες τάπες σε λασπωμένα εδάφη κ.λπ.)
Δύσκολες παιδικές χαρές
Σφάλματα στο σχεδιασμό ασκήσεων.

Υπό αυτή την έννοια, μια προπονητική δραστηριότητα που λαμβάνει υπόψη το ανθρώπινο σώμα ως σύνολο και βασίζεται στη γνώση και τον σεβασμό των φυσιολογικών κανόνων αποτελεί την καλύτερη προληπτική θεραπεία (Busquet 1998). Επομένως, πρέπει να αποφεύγεται η λειτουργική υπερφόρτωση μέσω της συνεργασίας μεταξύ προπονητή, γυμναστή και φυσιοθεραπευτή, ώστε να εξασφαλίζεται η μέγιστη φυσική κατάσταση των παικτών και να αποφεύγεται το φαινόμενο φαινομενικά ασήμαντα προβλήματα να οδηγούν σε ανατροπή της μυϊκής ισορροπίας και ηβικό πόνο (συσπάσεις, πόνοι στις αρθρώσεις κ.λπ.). Σύμφωνα με τον Busquet (1998), είναι σημαντικό να εντοπίζονται οι μορφότυποι κινδύνου, δηλαδή να ελέγχονται οι αθλητές των οποίων τα σωματικά χαρακτηριστικά μπορούν να αποτελέσουν "φυτώριο" για τον πόνο στη βουβωνική χώρα, όπως οι παίκτες που παρουσιάζουν έντονη ακαμψία των οπίσθιων μυών του μηρού.

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ ΑΝ ΕΜΦΑΝΙΣΤΕΙ ΠΟΝΟΣ ΣΤΗ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΧΩΡΑ

Όταν εμφανίζεται πόνος στη βουβωνική χώρα, τα συμπτώματα δεν πρέπει να υποτιμώνται (όπως συμβαίνει συχνά) και πρέπει να αναζητείται το συντομότερο δυνατόν ένας αρμόδιος γιατρός για να προβεί σε κλινική αξιολόγηση του τραυματισμού και, εάν είναι απαραίτητο, να ζητήσει ειδικές εξετάσεις. Εν τω μεταξύ, σε πολλές περιπτώσεις ο πόνος θα ανακουφιστεί με εφαρμογές παγοκύστης (τουλάχιστον δύο φορές την ημέρα για 15-20 λεπτά το πολύ) ή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (μόνο κατόπιν ιατρικής συμβουλής ή συνταγής). Η πλήρης ανάπαυση είναι απολύτως απαραίτητη τουλάχιστον μέχρι την ιατρική ή φυσιοθεραπευτική αξιολόγηση ή μέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων.

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Η πρώτη προσέγγιση είναι η συντηρητική αντιμετώπιση που αποτελείται από μια αρχική περίοδο ανάπαυσης ή περιορισμένης δραστηριότητας, φαρμακευτική θεραπεία και φυσιοθεραπεία. Η φυσιοθεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπείες (ηλεκτροθεραπεία, θεραπεία με λέιζερ), χειροκίνητες τεχνικές για τη θεραπεία των μαλακών μορίων και των αρθρικών δομών, όπως χειρισμούς ή κινητοποίηση (Weir 2011, Weir 2009), θεραπεία με ασκήσεις για την αύξηση της δύναμης και τη βελτίωση του συντονισμού των μυών που σταθεροποιούν το ισχίο και τη λεκάνη (Weir 2011, Verrall 2007, Holmich 1999).

Πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι η χειροθεραπεία επιτρέπει ταχύτερη επιστροφή στη δραστηριότητα από τη θεραπεία με ασκήσεις- ούτως ή άλλως, οι ασθενείς που εκτελούν ασκήσεις για την ενίσχυση των κοιλιακών και των προσαγωγών μυών, διατάσεις και λειτουργικές ασκήσεις για τη σταθεροποίηση και το συντονισμό της λεκάνης επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα από εκείνους που λαμβάνουν χειροθεραπεία (Almeida 2013, Marcon 2015).

εάν τα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται με τη συντηρητική προσέγγιση δεν είναι ικανοποιητικά, χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, στεροειδή ή/και προλονοθεραπεία (τεχνικές που περιλαμβάνουν έγχυση φαρμάκων που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των αυξητικών παραγόντων, ώστε να προάγεται η επούλωση των ιστών). Εάν τα συμπτώματα δεν εξαφανιστούν, η χειρουργική επέμβαση καθίσταται αναγκαία και θεραπεύει περίπου το 90% των περιπτώσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Almeida MO e coll. 2013, "Συντηρητική παρέμβαση για την αντιμετώπιση του μυοτενόντιου, συνδεσμικού και οστικού βουβωνικού πόνου που σχετίζεται με την άσκηση",
Bisciotti N. 2009, "La Pubalgia dello Sportivo, Inquadramento clinico e strategie terapeutiche",
Busquet L., 1998, "Le catene muscolari vol. 3, La pubalgia",
Holmich 1999- "Αποτελεσματικότητα της ενεργητικής σωματικής άσκησης ως θεραπεία για μακροχρόνιο πόνο στη βουβωνική χώρα που σχετίζεται με τους προσαγωγούς σε αθλητές: τυχαιοποιημένη δοκιμή",
Marcon F. 2015, "Revisione della letteratura con metanalisi sull'efficacia della terapia manuale e dell'esercizio terapeutico nel trattamento della pubalgia nello sportivo".
Paajanen 2011; "Η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου στη βουβωνική χώρα σε αθλητές είναι πιο αποτελεσματική από τη μη χειρουργική θεραπεία: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με μαγνητική τομογραφία σε 60 ασθενείς με κήλη του αθλητή (αθλητική ηπαλγία)",
Passigli S. 2006; "Pubalgia e disfunzioni strutturali nel cingolo pelvico: valutazione e trattamento",
Verrall 2007 "Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury",
Weir A. 2011; "Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: a randomised controlled clinical trial",
Weir A. 2009; "A manual therapy technique for chronic adductor-related groin pain in athletes: acase series".